一、事故直接原因
■ 起火原因为桂顺公司雇用无特种作业操作证人员，违规使用射吸式割炬(气割枪)在园仔山公司厂房A第二层中部区域对金属管道吊架进行切割作业时，割炬火焰引燃聚氨酯泡沫保温材料，并发生轰燃蔓延成灾。
二、事故蔓延扩大原因
■ 涉事厂房A和厂房B拆除设施之前主要是用于培育、生产、冷藏、储存菌菇类等食用农产品，因生产工艺要求，建筑内部使用了大量的聚氨酯泡沫、聚乙烯泡沫等保温材料，每层建筑面积为3500 平方米，火灾荷载巨大。
■ 火灾发生后，由于空间大，窗户密闭，顶棚是大量的聚氨酯泡沫，火灾燃烧迅速，异常猛烈，燃烧热值高，辐射热强，并产生大量毒害烟气。在火灾初期发生了轰燃现象，导致原本局部的、低强度的、小范围的燃烧迅速扩展到整个空间。
■ 厂房A二楼中部起火后，约13 秒即从东北侧墙壁孔洞处出现明火，火势迅速沿顶棚及墙面的聚氨酯泡沫材料向一楼和违章搭建的三楼蔓延。
■ 厂房 A、B 间违章搭建的钢结构连廊及厂房之间的空地堆积大量拆除聚氨酯泡沫保温材料，形成厂房A火势向厂房 B 蔓延的通道，违章建筑对事故的救援也造成了一定的影响，对造成事故伤亡的扩大有一定的责任。
三、对事故责任人的处理建议
■ 建议移送司法机关处理的人员(4人)
1. 李义桂，桂顺公司的法定代表人。未履行消防安全管理职责，未贯彻执行消防法规，未落实动火作业审批手续，未保障施工现场消防安全符合规定，未及时处理涉及消防安全的重大问题，未消除施工现场火灾隐患，未组织制定符合本单位实际的灭火和应急疏散预案，并实施演练，对事故负有责任，其涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关追究其刑事责任。
2. 赖园园，园仔山公司法定代表人。作为园仔山公司消防安全责任人，未履行消防安全管理职责，未贯彻执行消防法规，未保障单位消防安全符合规定，未及时处理涉及消防安全的重大问题，未消除施工现场火灾隐患，对事故负有责任，其涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关追究其刑事责任。
3. 陈唐均，园仔山公司行政经理。作为园仔山公司消防安全管理人，未组织制订符合本单位实际的消防安全制度，未落实本单位的动火作业管理制度，防火检查工作流于形式，未及时发现桂顺公司现场作业人员无作业资质、违规违章组织动火作业，对事故负有责任，其涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关追究其刑事责任。
4. 谭小伟，园仔山公司保安队长。作为园仔山公司消防安全管理人，未组织制订符合本单位实际的消防安全制度，未落实本单位的动火作业管理制度，防火检查工作流于形式，未及时发现桂顺公司现场作业人员无作业资质、违规违章组织动火作业，对事故负有责任，其涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关追究其刑事责任。
■ 建议给予行政处罚的单位及人员(7个)
1. 东莞市桂顺再生资源回收有限公司，对事故发生负有责任，建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》对该公司进行行政处罚，并纳入联合惩戒对象。
2. 东莞市园仔山食用菌有限公司，对事故负有责任，建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》对该公司进行行政处罚，并纳入联合惩戒对象。
3.东莞市清溪镇长山头股份经济联合社，对事故负有责任，建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》对该单位进行行政处罚，并纳入联合惩戒对象。
4.东莞市国创物业管理有限公司，建议由住房和城乡建设部门依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国建筑法》等法律法规对该公司进行行政处罚;建议消防救援机构依据《中华人民共和国消防法》等法律法规对该公司进行行政处罚。
5.东莞市余氏装饰有限公司，违反了《中华人民共和国建筑法》等法律法规规定，建议由住房和城乡建设部门对该公司进行依法处理。
6.广东星河生物科技股份有限公司、清溪分公司(已注销)，建议由城市管理和综合执法部门对其违法加建、扩建部分进行依法处理;建议由消防救援机构对其违反消防法律法规的行为依法处理。
7.邓宝明，保温材料拆除及墙面修复工程承揽、承包方，建议由住房和城乡建设部门对其借用余氏装饰公司名义、违反《安全生产法》的违法行为进行依法处理。
■ 对相关企业人员的处理建议(2 人)
1. 蔡茂松，国创物业公司主要负责人，未履行本法规定的安全生产管理职责，未检查本单位发包的保温材料拆除及墙面修复工程安全生产工作，建议由住房和城乡建设部门依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定对其进行行政处罚。
2.张国林，国创物业公司主管经理。作为国创物业公司保温材料拆除及墙面修复工程项目直接负责人，未对现场作业人员进行统一协调管理，未及时发现并消除拆除的保温材料堵塞连廊通道的隐患，建议由住房和城乡建设部门依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定对其行政处罚。
■ 纪检监察机关对事故属地党委政府、相关职能部门公职人员共 25 人予以追责问责
叶锦锐，东莞市清溪镇党委书记，给予严肃批评，责令作出书面检查。
沈志攀，东莞市清溪镇党委副书记、镇长，给予政务警告处分。
林海鹏，东莞市清溪镇党委副书记，给予政务记大过处分。
蔡运洪，东莞市清溪镇副镇长，给予政务记过处分。
梁伟光，东莞市清溪镇党委委员，给予诫勉处理。
方国亮，东莞市消防救援支队党委委员、副支队长，根据干部管理权限，移交有关单位处理。
林映鹏，东莞市农业农村局党组副书记，给予严肃批评，责令作出书面检查。
黄龙昌，东莞市应急管理局党委委员、副局长，给予严肃批评，责令作出书面检查。
陈志扬，东莞市商务局党组成员、副局长，给予严肃批评，责令作出书面检查。
陈世光，东莞市城市管理综合执法局党组成员、副局长，给予严肃批评，责令作出书面检查。
邵世华，东莞市清溪消防大队大队长，根据干部管理权限，移交有关单位处理。
王东鲁，时任东莞市清溪消防大队大队长，给予政务记过处分。
徐群山，东莞市清溪镇农林水务局局长，给予政务记过处分。
卓华州，东莞市清溪镇农林水务局副主任，给予政务记过处分。
黄旭光，东莞市清溪镇应急分局局长，给予政务警告处分。
林琦清，东莞市清溪镇应急分局副局长，给予政务记过处分。
李勇辉，东莞市清溪镇经济发展局局长，给予政务警告处分。
黄效明，东莞市清溪镇经济发展局副主任，给予政务记过处分。
李德文，东莞市清溪镇城管分局局长，因其他违纪行为合并处理，给予党内警告、政务记过处分。
曾茂泉，时任东莞市清溪镇城管分局局长，给予党内警告处分。
殷自兴，东莞市清溪镇长山头村党总支书记兼村委会主任、经联社理事长，给予留党察看二年处分，并按程序终止其村委会主任、理事长职务。
殷满和，东莞市清溪镇长山头村安全办主任兼经联社理事，给予留党察看二年处分，并按程序终止其理事职务、免去安全办主任职务。
殷肇荣，东莞市清溪镇长山头村党总支委员兼村委会副主任，给予党内严重警告处分。
殷任华，时任东莞市清溪镇长山头村党支部书记，给予党内严重警告处分。
殷伟明，时任东莞市清溪镇长山头村委会主任兼经联社理事长，给予党内严重警告处分。
四、事故的主要教训
■ 企业安全生产主体责任不落实
涉事企业作为建设单位，对拆解、改造厂房的施工现场安全负有主体责任，实行施工的多个承包单位对施工安全负有直接责任，但是相关涉事企业均未对其现场操作员工进行安全教育培训，进行切割作业的 7 名人员均未取得相关特种作业证书，不具备相应的安全知识和安全技能，违章冒险作业。动火作业未遵守动火作业“六大禁令”，未办理动火作业审批，未指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。
■ 交叉作业安全管理工作缺失
现场施工队临时组队、无证施工，相互不熟悉，交叉作业容易危及对方作业安全。双方未签订安全生产管理协议，未明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，明知金属管道吊架周围有聚氨酯泡沫保温材料，但作业人员仍用气割枪切割金属管道吊架，最终导致火灾的发生。
■ 起火建筑物长期存在消防安全隐患
起火建筑原为东莞安庆家饰有限公司使用，并于2006年取得《建筑工程消防设计审核意见书》《建筑工程消防验收意见书》，申报厂房生产火灾危险性为丙类。2015年6月份园仔山公司租赁该厂房后重新装修，但未申报任何消防手续。经现场勘察，企业存在使用大量的聚氨酯泡沫塑料的情况，存在消防安全隐患。
■ 属地管理责任落实不到位
长山头村委会未能全面落实村居消防安全隐患排查的责任，未严格落实消防安全网格化管理工作，组织开展辖区内消防安全排查不彻底，作为涉事厂房的产权所有者，对于承租方违章搭建、擅自改建、违规施工等行为既不制止也不监管，导致隐患长期存在。
■ 行业监管部门未能认真落实“三个必须”要求、认识存在偏差
从事故调查反映出，属地和个别行业主管部门在日常监管中，对“党政同责、一岗双责、齐抓共管”，“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”等要求认识还不到位，消防安全责任还没有压到实处，工作措施还没有抓实抓到位。商务部门没有专门研究再生资源回收行业上门回收、流动回收环节安全生产工作。农业农村部门对种植业安全生产不够重视，对农业企业的监管更多停留在产品质量、食品安全上。
■ 对闲置、废弃、停用厂房监管存在监管难的问题
近年来，由于疫情和国内外经济下行等因素叠加，许多企业被迫缩小规模、改造转型，催生了大量类似本事故的闲置、废弃、停用的厂房。这些厂房频频转租、层层分租，停工停产时间不定，频繁反复。对这类的厂房，属地和行业部门监管难度大，手段有限。
■ 零星作业的监管亟待规范
园仔山公司将拆除聚氨酯泡沫保温材料及清运工程、厂房铁质物品切割工程分包给多家不同的公司同时施工、交叉作业，没有落实防范措施。现场施工队临时组队、无证施工，相互不熟悉，事故发生后各自逃生，这也导致事故救援时，难以及时掌握被困的具体人数及位置，影响了搜救进度。这类零星作业往往由于规模较小，为了节约成本，临时找熟人、无证、违章操作，容易引发火灾。